公安行政复议申请书(格式)
申请人姓名: 性别: 身份证号:
住址: 联系电话:
受委托人姓名: 性别: 身份证号:
被申请人: (行政机关名称)
请求事项:不服被申请人 (行政机关名称)作出的 (决定书文书号)公安行政处罚决定,请求予以撤销。
事实与理由: 。
申请人:姓名(按指印)
年 月 日