清城区源潭镇得利陶瓷原料厂“4·9”一般车辆伤害事故调查报告

发表时间： 2023-09-05 15:57 来源：本网 　　

2023年4月9日20时21分，位于源潭镇得利陶瓷原料厂内的卸载平台，一辆重型半挂牵引车在进行装卸泥土时发生翻侧，车辆驾驶员在事故中当场死亡。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,清城区人民政府于4月13日成立由区应急管理局、市公安局清城分局、区总工会、源潭镇政府等有关单位人员组成清城区源潭镇得利陶瓷原料厂“4·9”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组经调查取证、现场勘察，查清了事故发生原因，认定事故性质，明晰事故责任，提出处理建议及防范和整改措施，事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位

1.清远市清城区源潭镇得利陶瓷原料厂（以下简称“得利原料厂”），社会信用代码：92441802L75287731J；成立于2014年10月14日，住所：清远市清城区源潭镇洞尾大窝村（清佛一级公路旁石古冚），法定代表人：李有带（得利原料厂实际控制人陈某基）。经营范围包括一般项目：非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售；建筑材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 

2.清远林枫汽车运输有限公司（以下简称：林枫运输公司，成立于2020年1月14日，住所：清远市清城区源潭镇秀溪村黄矛望11-16队下龙岭自编之七；法定代表人：何安平，注册资本：50万元，经营范围为:普通货物道路运输；冷藏车道路运输；集装箱道路运输；汽车租赁；装卸搬运和仓储业；代理机动车入户、过户、年审手续；汽车信息咨询服务；销售：汽车新车及汽车零配件、建材。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《道路运输经营许可证》有效期至2024年6月。

（二）事故相关人员

1.邓某永（死者），男，身份证号：43282319830******5，地址：湖南省永兴县******。驾驶证有效期至2024年10月，准驾车型：A2。2023年3月，由涉事粤R26856重型半挂牵引车车主邝某锋自行招用。双方未签订劳动合同或者协议，口头达成协议聘用其为驾驶员。

2.邝某锋，男，汉，身份证号：44011119900******8

地址：广州市白云区******。涉事粤R26856重型半挂牵引车车主。

3.李某带，得利原料厂法定代表人，女，汉，身份证号：44012719650******1，广东省清远市清城区源潭镇******。

4.陈某基，得利原料厂实际控制人，男，汉，身份证号：44012719620******5；地址：清远市清城区源潭镇******。

5.李某锋，得利原料厂承包人、实际生产经营活动管理者，男，汉，身份证号：44180219841******X，地址：清远市清城区源潭镇******。

6.何某平，林枫运输公司法定代表人，男，汉，身份证号：34110219700******5，地址：安徽省滁州市琅琊区******

（三）事故车辆基本情况及现场状况






1.事故车辆车牌：粤R26856；类型：重型半挂牵引车；所有人：清远林枫汽车运输有限公司；住所：清城区新城西F24清三公路旁商铺；使用性质：货运；检验有效期至2023年9月。

经检测（华清司鉴【2023】痕鉴字第1152号）：事发后操纵自卸液压系统时，未检见装备有车箱举升的声响报警装置，车箱能实现轻便、灵活、准确、可靠的举升、下降，车箱举升、下降平稳，未检见有窜动、冲撞和卡滞现象。






2.事发时装载平台现场状况：（1）地面高低不平；（2）夜间作业未设置照明设施；（3）临空侧未设置反坡；（4）未设置安全车挡；（5）未设置现场安全警示标志。

（四）相关合同（协议）签订情况

1.2022年10月，得利原料厂与李某锋签订《租赁合同》，双方约定：得利原料厂把厂房出租给李某锋经营使用，租赁期从2022年10月至2025年9月。日常生产经营活动由李某锋负责管理。

2.2020年10月，林枫运输公司与邝某锋签订《车辆挂靠经营合同》，双方约定：邝某锋把名下持有车辆（粤R26856号）挂靠在林枫运输公司，邝某锋每年向林枫运输公司支付挂靠管理费。

二、事故经过及救援、善后处理情况

根据粤R26856号重型半挂牵引车行车历史轨迹记录：2023年4月9日20时20分，邓某永驾驶装载沙石的粤R26856号重型半挂牵引车（车辆时速39km/h)进入得利建材厂内，沿厂区道路西面方向驶向装载平台。约20时21分，邓某永在装载平台开始进行卸载沙石作业（车辆时速0km/h)。约20时29分，粤R26856号重型半挂牵引车（车辆时速0km/h)出现倾斜并向车辆左侧翻侧。

在装载平台附近的铲车司机听到巨响后，赶到事故发生点位查看，发现邓某永被粤R26856重型半挂牵引车压倒在装载平台地面。铲车司机立即打电话告知在厂区的得利原料厂的承包人李某锋。李某锋到达现场后，拨打110、120、119等待救援。消防救援人员到达事故现场后，调用重型吊车把邓某永救出。后经医护人员现场抢救无效，邓某永死亡。

经得利原料厂与死者邓某永家属协商，目前得利原料厂已经支付56万赔偿款给邓某永家属，其他相关事宜正在按照法律程序进行中。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

粤R26856号重型半挂牵引车驾驶员邓某永安全意识不足，在夜间作业环境不良以及在没有现场指挥人员指挥情况下，冒险作业卸载沙石，导致发生车辆翻侧事故。

（二）间接原因

1.得利原料厂安全生产主体责任不落实。一是对装载平台长期存在的地面高低不平、夜间作业未设置照明设施、临空侧未设置反坡、未设置安全车挡、未设置现场安全警示标志等安全隐患及时排查并消除；二是在与李某锋签订的《租赁合同》中未明确约定各自的安全生产管理职责，对承租人的安全生产工作缺乏统一协调、管理，未定期进行安全生产检查。

2.得利原料厂经营者李某带及实际控制人陈某基未履行生产经营单位主要负责人职责。一是李某带只是挂名经营者，日常只是负责得利原料厂厨房工作，不参与生产经营活动管理工作。二是陈某基作为得利原料厂实际控制人，未落实全员安全生产责任制，安排李某带为挂名经营者；存在以包代管行为，未组织落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，对装载平台长期存在的安全隐患未及时排查并消除。

3.得利原料厂承包者李某锋（自然人性质生产经营单位）未履行“管生产经营必须管安全、谁主管谁负责”的安全生产管理职责。一是从2020年10月起，未对承包得利原料厂开展危险源辨识和评估，对生产经营场所的安全生产情况不作全面了解；未及时检查生产经营场所生产状况，对装载平台长期存在的安全隐患未及时排查并消除。二是对夜间外来车辆进入作业现场的管理措施不到位，未在装载平台安排人员进行现场指挥。

4.林枫运输公司安全生产主体责任不落实。对长期从事道路运输经营活动的粤R26856号重型半挂牵引车只收取挂靠费，不管理，存在“挂而不管”行为，没有对司机开展有效的安全教育培训，管理流于形式。

5.林枫运输公司何某平作为法定代表人未履行生产经营单位主要负责人职责。其本人长期在外地，在公司日常生产经营活动中，基本没有参与安全生产管理，没有督促、检查本单位的安全生产工作，致使车辆存在“挂而不管”行为。

6.粤R26856号重型半挂牵引车实际所有人邝某锋安全生产主体责任不到位。在日常生产经营活动过程中，没有开展对邓某永的安全教育培训，没有对事故车辆进行安全隐患排查。

7.源潭镇人民政府履行属地安全生产监管职责力度不够。事发前最近一次对得利建材厂安全生产检查工作在2022年8月，检查内容过于表面，流于形式，对装载平台存在的安全隐患未及时发现并督促其整改。

（三）事故性质

经调查认定，清城区源潭镇得利陶瓷原料厂“4·9”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定以及处理建议

（一）建议免予追究责任人员

邓某永（死者）安全防范意识淡薄，对夜间作业环境存在的危险因素认识不足，在未确保安全情况下进行卸载沙石作业，对事故发生负有责任。鉴于其已经在事故中死亡，建议不追究其责任。

（二）建议给予行政处罚单位

1.得利原料厂安全生产主体责任不落实。对装载平台长期存在的安全隐患未能及时排查并消除，对生产经营场所安全生产缺乏统一、协调管理，未定期进行安全生产检查，对事故负有责任。建议由清城区应急管理部门依据《安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

2.得利原料厂承包者李某锋（自然人性质生产经营单位）安全生产主体责任不落实，未履行“管生产经营必须管安全、谁主管谁负责”的安全生产管理职责，对事故负有责任。建议由清城区应急管理部门依据《安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

3.林枫运输公司安全生产主体责任不落实。对挂靠车辆只收费不管理，没有对司机开展有效的安全教育培训，管理流于形式。建议由清城区交通运输管理部门依据道路交通运输相关法律法规进行行政处罚。

（三）建议给予行政处罚个人

1.得利原料厂经营者李某带及实际控制人陈某基未履行生产经营单位主要负责人职责，对事故负有责任。建议由清城区应急管理部门依据《安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

2.粤R26856重型半挂牵引车实际所有人邝某锋安全生产主体责任不到位。建议由清城区交通运输管理部门依据道路交通运输相关法律法规进行行政处罚。

3.林枫运输公司法定代表人何某平未履行生产经营单位主要负责人职责。建议由清城区交通运输管理部门依据道路交通运输相关法律法规进行行政处罚。

（四）其他建议

源潭镇人民政府履行属地安全生产监管职责力度不够，建议在2023年8月30日前向清城区安全生产委员会作出安全生产工作情况汇报。

五、事故防范和整改措施

1.得利原料厂一是要切实履行《安全生产法》有关“发包方和承包（租）方”的责任规定，加强对承包（租）方的监管，加强对作业过程中的从业人员人身风险分析和安全管理，强化对作业现场实际情况的掌握，特别是对一些违法违规和不符合行业标准条件的行为要及时给予纠正，加强安全生产工作的统一管理。二是要迅速开展对本单位的安全生产隐患排查工作，并将排查和整改落实情况于2023年8月30日前，书面报送源潭镇人民政府。

2.林枫运输公司一是要对挂靠车辆加强安全生产管理，切实提高驾驶人员安全意识和加强安全培训，不能只追求经济利益，对挂靠车辆“挂而不管”。二是要迅速开展对本单位的安全生产隐患排查工作，并将排查和整改落实情况于2023年8月30日前，书面报送清城区交通运输管理部门。

3.源潭镇人民政府要认真吸取近年来的生产安全事故教训，研究并落实切实可行的措施，加强对辖区内生产经营单位的安全生产监督管理，力戒形式主义，坚决打击安全生产违法行为，并要迅速开展辖区内的安全生产大检查工作，并将落实情况于2023年8月30日前，书面报送清城区安全生产委员会办公室。







“4·9”一般车辆伤害事故调查组




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