市社保局有关负责人解答医保普通门诊待遇相关问题

发表时间： 2010-08-31 09:44 来源：平台管理 　　

市政府于2010年2月1日正式颁布《清远市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法》,从4月1日起开始征收普通门诊医疗费用统筹基金,我市城镇基本医疗保险普通门诊从7月1日起开始享受待遇。城镇职工基本医疗保险普通门诊可报销这一政策让参保人实实在在地感受到了党和政府的关怀,但看门诊时该如何报销,每次可报多少,让每个参保人都非常关注。

记者:普通门诊是否每人每年只能使用72元?
　　胡荣志:不是。普通门诊每年统筹72元是指门诊统筹基金每年筹集金额划给医疗机构包干,并非普通门诊每人每年的消费限额,参保人情况不同,有的一年可能用几百元,有的少一些,有的可能不发生门诊消费,具体由医生根据病情的实际情况进行科学、合理的诊疗和用药,因此,每个医保年度发生的普通门诊费用报销额没有设定上限。
　　记者:参保人为何只能指定一家门诊就诊?
　　胡荣志:每个参保人每年的门诊统筹费用只有72元,参保人指定一家定点门诊后,一年的费用由该门诊包干使用,所以一年只能指定一家门诊就诊,如须变更指定门诊,应在每年的12月份到社保局办理变更手续。
　　记者:普通门诊的报销标准是多少?胡荣志:参保人在指定门诊就诊发生的费用,属报销范围的,按50%的比例可直接在指定门诊记帐；如由指定门诊转诊到上级医院门诊就诊,属报销范围的费用,凭费用收据、处方及转诊凭证按二级医院30%、三级医院20%的标准回指定门诊报销。
　　记者:参保人就诊须出示什么证件?
　　胡荣志:参保人就诊前应表明身份,并出示“身份证、医疗保险证或学生证、独生子女证等带有相片能证明其身份的其他有效证件”就诊。
　　记者:参保人普通门诊就诊的流程如何?
　　胡荣志:普通门诊就诊流程:参保人出示本人有效证件→挂号并由挂号处识别资格和身份,盖上“普通门诊”印章———由就诊医生核定参保人身份后给予诊疗→参保人凭医生处方到定点门诊医保收费窗口,定点门诊医保收费窗口工作人员凭参保人有效证件登录社保系统进行参保身份确认→确认参保信息可享受普通门诊后录入处方明细进行结算→收取参保人自付部分费用(已实行电子处方的医疗机构由就诊医生录入处方明细)。
　　记者:参保人就诊时,是否可要求医生如何开药?
　　胡荣志:从事医疗工作的医生须经过多年的学习和有一定的临床经验,专业性非常强,如何诊疗、用药医生是最权威的。因此,参保人就诊时应由首诊医生按病情开出处方,参保人不可以要求医生开出与病情无关的药品、项目等,也不可以要求医生违反处方管理条例超量开药；对参保人的无理或违规要求,医生有权拒绝。
　　记者:医疗机构接诊参保人普通门诊时,用药的天数有何规定?
　　胡荣志:视病情轻重由定点医疗机构首诊医生按处方管理条例的规定确定用药天数,但一般不少于2天量(含2天)。
　　记者:健康体检及纯检查能否纳入普通门诊支付范围?
　　胡荣志:不纳入。但医生为确诊病因需进行必要检查的除外。
　　记者:颈椎病、腰椎病、脑血管后遗症等的理疗、按摩能否纳入普通门诊支付范围?
　　胡荣志:不纳入。但针灸、火罐、电针除外。
　　记者:清创缝合术等小手术是否属门诊报销范围?
　　胡荣志:清创缝合术、皮下肿物切除等小手术属门诊报销范围。
　　记者:退休参保人办理了异地定居后门诊如何报销?
　　胡荣志:退休参报人办理了异地定居后,可以在清远市范围内指定一家定点门诊就诊,如不在清远指定门诊,则在定居地发生的门诊费用,凭费用收据按每年200元限额的50%到参保地社保局核报。
　　记者:属于门诊特定病种范围的疾病但没有达到门诊特定病种认定条件的,用于该疾病范围的诊疗费用,能否在普通门诊中支付?
　　胡荣志:可以。
　　记者:门诊的妇检、胎检、流产、引产是否可纳入普通门诊支付?
　　胡荣志:不纳入。上述项目属计划生育或生育保险范围,不在普通门诊中支付。
　　记者:因录入信息的原因,有的城镇居民普通门诊登记受影响,参保人凭什么资料可就诊?
　　胡荣志:参保人可凭经社保部门或劳动保障事务所确认盖章的《城镇居民基本医疗保险参保信息登记表》到本人指定的定点门诊就诊,由就诊的定点门诊机构电话联络参保地社保部门,经社保部门确认后可立即进行门诊定点登记和记账结算,经社保部门确认但信息不全不能立即进行门诊定点登记的,由定点门诊机构进行手工操作记账,然后补录信息。
　　记者:普通门诊实施之初,因网络、系统不完善,参保人全额支付了的普通门诊费用到什么地方报销?
　　胡荣志:因以上原因造成定点医疗机构全额收取参保人普通门诊费的,由定点医疗机构按普通门诊相关规定给予报销并补录相关信息。
　　记者:新登记的单位及个人何时开始享受普通门诊待遇?
　　胡荣志:从参保缴费的次月起开始享受普通门诊待遇。
　　记者:学生登记参保和享受待遇的时间如何?
　　胡荣志:随学校参保的学生医疗保险年度为每年的9月1日至8月31日,学生9月份参保的,可从参保的当月即9月1日开始享受普通门诊待遇。
　　记者:普通门诊实施后,原职工的医疗保险卡(IC卡)是否可继续使用?
　　胡荣志:普通门诊实施后,原职工的医疗保险卡(IC卡)继续划拨,标准不降低,不受门诊定点机构的限制,可在全市已联网的定点医疗机构(含联网的定点零售药店)刷卡消费。
　　记者:参保人夜间就诊但指定门诊未开诊怎么办?
　　胡荣志:按规定定点门诊须有24小时接诊的能力,夜间未开诊也须有医生值班,如夜间无医生值班导至参保人无法在指定门诊就诊,则参保人在其它医院门诊就诊的费用,可凭该医院的就诊时间证明和收费收据、处方到指定门诊按规定报销。

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