清城区“4·1”一般高处坠落事故

调查报告

      2021年4月1日5时左右，位于横荷街辖区内清远市友盛花园在建工地，一名工人在作业时，不慎从高处坠落死亡。

      根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,清城区人民政府于4月2日成立由区应急管理局、市公安局清城分局、区住建局、区人社局、区总工会、横荷街道办事处等有关单位人员组成清城区“4·1”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组经调查取证、现场勘察，查清了事故发生原因，明晰事故责任，提出处理意见及防范措施。经调查，事故情况如下：

      一、基本情况

      （一）工程项目概况

      新力龙湾房地产在建工程，位于清城区横荷街辖区，由清远天河房地产有限公司开发，深圳市鹏城建筑集团有限公司承建施工，广东中火炬监理咨询有限公司负责监理，开工时间从2019年4月至今。事故发生在此建筑工程第7栋楼盘。

      （二）事故单位基本情况

      1、建设单位。清远天河房地产有限公司（以下简称“天河房地产公司”）：统一社会信用代码：914418027709809813；法人代表：张良剑；注册资金：人民币壹仟贰佰零叁万贰仟壹佰元；企业类型：其他有限责任公司；成立日期：2005年3月2日；营业期限：长期；经营范围：开发和销售工业厂房、普通商品房。地址：清远市清城区横荷街办E40号丽都花城十栋之一D栋（一址多照、仅限办公）。

      房地产开发企业资质证书编号：清房开证字第：20665；发证机关：清远市清城区行政审批局；发证日期：2020年8月27日；有效期至：2021年8月27日；资质等级：暂定级。

      2、施工单位。深圳市鹏城建筑集团有限公司（以下简称“鹏城建筑公司”）：统一社会信用代码：914403001921735545；法人代表：张成亮；注册资金：拾亿元整；企业类型：有限责任公司（法人独资）；成立日期：1983年11月30日；营业期限：1983年11月30日至2033年11月30日；经营范围：按建筑业企业资质证书,正副本的范围开展经营。对外承包工程（凭经营资格证书经营）。地址：深圳市福田区香蜜湖街道农林路鑫竹苑A栋25层。

      建筑业企业资质证书：建筑工程施工总承包特级；可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级。发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，发证日期：2020年3月31日，有效期至：2021年1月25日。证书编号：D144025341。

      安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2020〕020494延；主要负责人：张成亮。发证机关：2020年4月7日。有效期：2020年2月12日至2023年2月12日。

      3、劳务公司。深圳市建业建筑劳务服务有限公司（以下简称“建业劳务公司”）；统一社会信用代码：91440300748881661W；法人代表：杨晓东；注册资金：壹仟叁佰万人民币；企业类型：有限责任公司；成立日期：2003年4月15日；营业期限：2033年04月15日。住所：深圳市南山区桃源街道桃园社区龙珠四路2号方大广场2号楼809-803；经营范围：一般经营项目是：从事建筑工程的劳务分包、劳务服务；建筑材料设备租赁；自有物业租赁。，许可经营项目是：劳务派遣(不含证券、保险、基金、金融业务、人才中介服务及其它限制项目）。登记机关：深圳市市场监督管理局。

      建筑业企业资质证书编号：D344010447；资质等级：模板脚手架专业承包不分等级，施工劳务不分等级；有效期：至2021年12月31日。

      安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2018〕021003延；许可范围：建筑施工；有效期：2019年3月11日至2021年6月5日。

      4、监理单位。广东中火炬监理咨询有限公司（以下简称“中火炬监理公司”）；统一社会信用代码：9144200028213353X4；法人代表：单春光；注册资金：人民币叁佰万元；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：1996年2月5日；营业期限：长期。住所：中山市火炬开发区明珠路27号1栋2层；经营范围：建筑工程监理、市政公用工程监理、公路工程监理、工程咨询、工程招标代理、造价咨询、人防工程建设监理；政府采购代理、地质灾害治理工程监理。登记机关：中山市市场监督管理局。房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。

      （三）合同（协议）签订情况

      1、2018年，天河房地产公司与鹏城建筑公司签订《建设工程施工合同》，天河房地产公司将清远友盛花园项目主体及配套工程发包给鹏城建筑公司承建。

      2、2018年8月1日天河房地产公司与中火炬监理公司签订《清远友盛花园项目监理合同》，由中火炬监理公司负责对清远友盛花园A1、A2栋、A3、A4栋、A5栋，地下室的工程项目进行监理，合同有效期至2020年7月30日完成监理工作。

      3、2019年12月10日，鹏城建筑公司与建业劳务公司签订了《建设工程劳务分包合同》，由建业劳务公司完成清远友盛花园项目主体及配套工程包括承包区地下室、裙楼、1#至8#楼塔楼、附属用房（甲方总包合同范围内所有结构、装饰工程；结构已施工完成部分为1#、2#、4#楼至18结构板、3#楼施工至19层结构板，5#楼至26层（屋顶层及花架未施工），8#楼完成地下负二层顶板，5#楼切砖已施工至17层，3#、4#楼首层切砖已施工完成双方确认的现场收方部分，上述已施工完成部分不含在此合同范围内）域内钢筋、模板、混凝土、砌筑、装饰工程，合同有效期至工程质量保修期满之日为止。

      4、2019年11月6日，建业劳务公司与帅运强（自然人）签订了《内部班组承包合同》，由帅运强完成清远友盛花园项目主体及配套工程，合同有效期至该工程经竣工验收合格、保修期满、合同总价款及保修金结清后自行终止。建业劳务公司按工程造价的9%收取承包管理费。

      （四）事故伤亡相关人员情况

      王某明，男，1965年9月18日出生，身份证号：512922***********，四川省南部县双峰乡********。2021年3月，王某明与鹏城建筑公司签订《劳动合同》，岗位为泥工。上岗前已接受安全生产三级教育。

      （五）事故经过

      2021年4月1日4时30分许，工人王某明和另一名工人在新力龙湾在建工地7楼3层，负责在层门口接收用升降机运载沙浆的电动车，再运送到不同的房间装卸。期间，工人王某汉把装载有沙浆的电动车运送到提升笼内，随即操作升降机从1层上升到3层，并把电动车驾驶到3层门口后，继续操作升降机上升至11层。约5时，王某明在3层门口操作电动车时，连人带车从3层坠落到1层地面。

      （六）事故救援和善后处理情况

      事故发生后，现场工人王某杭（王某明儿子）立即组织救援工作，并拨打110、120电话请求救援。经医护人员现场抢救，王某明因伤势过重抢救无效死亡。接事故报告后，清城区政府高度重视，区应急管理局、市公安局清城分局、横荷街办、市住建局质安科等相关单位领导及工作人员先后赶赴现场参与事故现场和善后处理工作，并由市住建局责令该建筑工地停止施工。

      4月7日，经横荷街办人民调解委员会调解后，目前事故相关善后工作已全部处理完毕。事故造成直接经济损失约116万元。

      （七）职能部门履职情况

      清远市住房和城乡建设局自2018年以来，定期或不定期地对友盛花园建设项目进行安全监督检查工作，对发现的违法违规行为依法作出处理，先后对其发出《建设工程安全整改通知单》、《行政处罚决定书》、《不良行为扣分通知书》和《重大隐患整改不力联合惩戒函》。

      二、事故原因和事故性质

      （一）事故原因

      1、直接原因

      一是死者王某明安全意识淡薄。王某明对其作业场所和工作岗位存在的危险因素认识不到位，在三层高处作业时，缺乏防范高处坠落意识。

      二是违规操作。工人王某汉在没有持有《建筑施工特种作业操作资格证（操作类别：施工升降机起重司机）》情况下违规操作升降机。当运载沙浆到三层时，没有在王某明把运载沙浆电动车驾驶进入层门并关门后才操作升降机驶离，导致高处坠落事故隐患的存在。

      2、间接原因

      一是鹏城建筑公司将由其承包的清远友盛花园项目主体工程非法转包给建业劳务公司，存在安全生产管理主体责任不落实行为。

      二是鹏城建筑公司友盛花园项目部虽然对工人进行三级安全培训教育，但内容不够完善，安全培训教育不到位；雇佣不具备资格人员违规操作施工升降机；施工现场监管不到位，未及时发现事故隐患并消除，存在“以包代管”行为。

      三是建业劳务公司对所负责的施工项目安全生产管理以内部班组私人承包为主，存在施工现场管理不到位，未及时发现事故隐患并消除，存在“以包代管”行为。

      三、事故认定

      经调查认定，清城区“4·1”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

      四、事故责任认定和处理意见

      （一）死者王某明安全意识淡薄，对作业环境危险因素认识不足，冒险作业。是造成本次事故的主要责任者，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

      （二）鹏城建筑公司安全生产责任主体不落实，未认真履行施工单位安全责任，对本次事故负有责任。建议由清城区应急管理局依据《安全生产法》有关规定，对其作出行政处罚。

      （三）鹏城建筑公司项目经理奚杰，没有认真履行安全生产职责，对本次事故负有责任。建议由清城区应急管理局依据《安全生产法》有关规定，对其作出行政处罚。

      （四）建业劳务公司安全生产责任主体不落实，未认真履行劳务单位安全责任，对本次事故负有责任。建议由清城区应急管理局依据《安全生产法》有 关规定，对其作出行政处罚。

      （五）建业劳务公司法人代表杨晓东，未认真履行安全生产职责，对本次事故负有责任。建议由清城区应急管理局依据《安全生产法》有关规定，对其作出行政处罚。

      （六）建议建业劳务公司对帅运强加强安全生产管理，提升安全生产管理水平。

      （七）对鹏城建筑公司存在非法转包的行为，建议由市住建局依据《建筑法》对其作出行政处罚。

      五、事故教训和防范措施

      （一）鹏城建筑公司、建业劳务公司，要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，严格落实各项管理制度，加强作业现场安全管理，督促从业人员规范作业，加大安全检查力度，及时消除作业现场存在的各类事故隐患，确保施工安全。

      （二）近两年，我区建筑施工作业高处坠落安全事故多次发生，据统计，自2020年1月以来，我区范围共发生建筑施工类生产安全事故9宗，其中高处坠落事故的7宗当中，有5宗是属于市住建部门监管的建筑工地发生的，特别是在今年1月以来，我区发生的4宗建筑施工行业高处坠落事故有3宗是市住建部门监管的工地项目。建议市住建部门进一步加强对建筑施工企业日常监管力度，防止类似事故的再次发生。

                                                                                                                                                        清城区“4·1”一般高处坠落事故调查组

                                                                                                                                                                           2021年5月21日