清远市清城区生态节地葬法奖励申请表

基

本

信

息	逝

者

信

息	姓 名
性 别
户籍所在地
死亡时间
身份证号
骨灰拟安葬墓地

申

请

人

信

息	姓 名
性 别
与逝者关系
联系电话
身份证号
住 址

申请人声明：

本人承诺所提交材料全部属实，并愿意承担相应责任。参与生态节地葬法为自愿。

签名： 日期：

审批意见	陵园公司或街镇民政办

（盖 章）

年 月 日
区民政局

（盖 章）

年 月 日
备注：此表一式两份，由经办股室和受理审理的单位存档。